Директору МАОУ – гимназии № 94
от __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество при наличии заявителя)

Статус: родитель / законный представитель / поступающий самостоятельно после получения
основного общего образования или достижения 18 лет.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЁМЕ НА ОБУЧЕНИЕ
Прошу принять меня / моего ребёнка (представляемое лицо):
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество при наличии ребёнка или поступающего)

в ______ класс по программе начального / основного / среднего общего образования.
Основание обращения: обычный приём / перевод из другой школы / переход из
семейного образования или самообразования (нужное указать).
Дата рождения: «____» ______________ ______ г.
Место жительства и (или) пребывания ребёнка или поступающего:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Телефон и электронная почта поступающего (при наличии):
________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях)
1. Фамилия, имя, отчество при наличии:
________________________________________________________________________
Место жительства и (или) пребывания:
________________________________________________________________________
Телефон и электронная почта (при наличии):
________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество второго представителя (при наличии):
________________________________________________________________________
Место жительства и (или) пребывания:
________________________________________________________________________
Телефон и электронная почта (при наличии):
________________________________________________________________________
Законное представительство, если заявитель не родитель:
________________________________________________________________________

1

Особое право приёма
Внеочередное / первоочередное / преимущественное право: имеется / не имеется.
Основание и подтверждающий документ:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
При использовании преимущества брата или сестры — Ф. И. О., класс, основание
родства или законного представительства:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Адаптированная программа и специальные условия
Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе: нет /
имеется (указать программу):
________________________________________________________________________
Потребность в специальных условиях: нет / имеется (указать необходимые условия):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Основание: заключение ПМПК / ИПРА (при наличии):
________________________________________________________________________
Согласие на обучение по адаптированной программе (только при
необходимости):
Я, __________________________________________________________________,
как родитель (законный представитель) / совершеннолетний поступающий,
даю согласие на обучение ребёнка (представляемого лица) / моё обучение по
следующей адаптированной программе:
________________________________________________________________________
(наименование адаптированной программы по рекомендации ПМПК)

Дата: __________________

Подпись: __________________

Выбор языка
Язык образования (при реализации соответствующего права):
________________________________________________________________________
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский
как родной, выбранный для изучения при реализации такого права:
________________________________________________________________________
Государственный язык республики Российской Федерации (при предоставлении
возможности изучения):
________________________________________________________________________

2

Ознакомление и подтверждение сведений
С Уставом, сведениями о лицензии и государственной аккредитации,
образовательными программами и документами, регулирующими образовательную
деятельность, права и обязанности обучающихся Гимназии, ознакомлен(а).
Достоверность указанных мною сведений подтверждаю. Согласие на обработку
персональных данных, когда оно требуется, оформляется отдельно от настоящего
заявления. Отметка о представлении отдельного согласия:
________________________________________________________________________
Для иностранного гражданина или лица без гражданства, если тестирование
требуется по Порядку № 458: согласен(сна) на прохождение моим ребёнком
(представляемым лицом) / мною бесплатного тестирования на знание русского языка.
Подпись заявителя по согласию на тестирование: ________________________
Дата: __________________
При наличии исключения тестирование не назначается; основание указывается
ответственным за приём по представленным документам:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Предпочтительный способ уведомления (при возможности): ЕПГУ / телефон /
электронная почта / почтовый адрес; контакт:
________________________________________________________________________

Приложенные документы
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Дата заявления: ________________ Подпись заявителя: _________________
Расшифровка подписи: ________________________________________________
Поля об отдельных основаниях, согласиях и втором представителе заполняются при их
наличии и применимости. Контактные данные указываются при наличии. Получение
необязательных платных услуг и согласие на публикацию фотографий не требуются для
приёма.

3